FORMULÁRIO DE RELATO DE EVENTO ADVERSO

Formulário de relato de evento adverso com medicação Lilly.

Após o preenchimento do formulário, clique no botão "imprimir" e envie a página impressa para o fax 11-2144-6813.

Declaração de Privacidade

Através do preenchimento deste formulário e envio do mesmo por fax, você está disponibilizando para a Eli Lilly do Brasil informações pessoais e/ou de saúde, as quais não serão utilizadas para nenhum outro objetivo que não um dos seguintes: (1) cadastramento e análise do evento adverso ou reclamação sobre um produto; (2) para propósitos relacionados à segurança de pacientes e do uso do produto; (3) para cumprir requerimentos de normas e leis, o que envolve incluir tais informações em relatórios enviados para autoridades governamentais e de saúde do Brasil e de outros países, e/ou; (4) para fins de auditoria. Nós poderemos usar as suas informações de contato para questionar você sobre eventuais dúvidas referentes ao relato enviado à empresa.

1. Relator:

Nome:

Telefone: (00-123-1234 ou 00-1234-1234)

e-mail:

Endereço: Número:
Andar: Sala: Bairro: Cidade:
Estado: CEP: (12345-123)

Profissional de Saúde?

Se sim, qual a especialidade?

2. Paciente:

Iniciais:

Idade ou data de nascimento:

Sexo: Peso (kg): Altura (cm):

3. Princípio ativo/ Medicamento Lilly:

Medicamento:

Número do lote, se disponível:

Indicação de uso:

Início do tratamento (data, se possível):

Fim do tratamento (se houver):

Posologia (dose, via de administração e frequência):

Medicamento(s) concomitante(s) (dose, via de administração e frequência):

4. Evento Adverso:

Descrição do evento adverso/história clínica/exames complementares relevantes:

Início do evento adverso (data, se possível):

Fim do evento adverso (se disponível):

O evento é?

Medicação Lilly foi suspensa?

Evento desapareceu com suspensão da medicação Lilly?

Evolução do(a) paciente. Houve tratamento corretivo? Especifique:

Caso envolve gestação?:

Na sua opinião, há uma relação entre o evento adverso e o uso da medicação Lilly?