Dor Neuropática Periférica Diabética

A Doença

A neuropatia diabética (ND) é a complicação crônica mais comum e mais incapacitante do diabetes mellitus (DM). É causa de taxas elevadas de morbidade e mortalidade e resulta em importante custo econômico relacionado aos cuidados com o paciente.1,2 Nos países industrializados, já é a apresentação mais freqüente de neuropatia e está diretamente relacionada à maioria das hospitalizações por diabetes. A ND é causa de cerca de dois terços das amputações não traumáticas. ND é definida por "sinais e/ou sintomas de disfunções
nervosas periféricas, manifestadas em indivíduos com diabetes mellitus, na ausência de outras causas".3 Seu conceito inclui diversas síndromes clínicas que podem afetar vários segmentos de todo o sistema nervoso. Pode ser totalmente silenciosa e avançar sem ser detectada, ou estar presente de maneira insidiosa e progredir lentamente, simulando outras doenças.
Aproximadamente dois terços dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) ou diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) apresentam evidências clínicas ou subclínicas de neuropatia periférica; cerca de 50% dos pacientes com DM manifestam polineuropatia simétrica; 50%, síndrome do túnel do carpo; 5%, neuropatia neurovegetativa isolada; e 1%, neuropatia proximal assimétrica.4

Causas

A neuropatia está relacionada com a duração do DM, com o controle inadequado da glicemia e com a ocorrência de retinopatia, nefropatia ou ambas. A neuropatia periférica foi identificada no momento do diagnóstico em cerca de 7,5% dos casos e, após 20 anos de duração do DM, em 45% a 60%.5 Cerca de 25% dos pacientes que frequentam clínicas especializadas em diabetes referem sintomas característicos e 50% podem apresentar alterações em exames simples, como alterações da sensibilidade térmica e/ou dolorosa, do reflexo aquileu ou nos testes de percepção vibratória.
Há evidências de que tanto alterações vasculares como metabólicas participam da lesão dos nervos periféricos em pacientes com DM.6 As lesões vasculares primárias são a causa da neuropatia focal ou multifocal, e as alterações metabólicas, da polineuropatia.
A hiperglicemia compromete o metabolismo de várias células predispostas, principalmente os neurônios. O excesso de glicose induz reduz a capacidade de eliminar radicais livres e o fluxo sanguíneo, ocasionando o dano nos nervos periféricos.6

Sintomas

  • Dor contínua sempre presente;3
  • Uma dor espontânea que ocorre subitamente na ausência de qualquer estímulo identificável;3
  • Hiperalgesia, em que há uma dor acentuada na sequência de um estímulo doloroso mínimo (por exemplo, uma picada de um alfinete);3
  • Alodinia, em que a dor é causada por um estímulo não doloroso (por exemplo, um toque ligeiro).3

O quadro clínico inicial e de dor, hiperalgesia e redução da sensibilidade protetora. As manifestações clínicas das neuropatias de fibras finas incluem dor, particularmente descrita como sensação de queimação superficial, acompanhada de alodinia (interpretação de estímulos não dolorosos como dolorosos). Evolui para hipoalgesia e alterações da sensibilidade térmica. Ocorre também um defeito da função autonômica, com diminuição da sudorese, aparecimento de pele seca e alterações vasomotoras. Pode acompanhar-se de redução da sensibilidade ao monofilamento de Semmes Weinstein. A redução da sensibilidade esta diretamente relacionada com o risco de amputação. A polineuropatia diabética periférica dolorosa começa classicamente nos pês, com progressão do segmento distal para o proximal. Os pacientes podem referir dor em queimação ou como toques discretos. Esse incomodo se exacerba muitas vezes com as atividades e tipicamente piora durante a noite, causando dificuldades com o sono. Em geral, acompanha-se de parestesias, alodinia, hiperalgesia, adormecimento e perda da propriocepção. Além da dor, os pacientes podem referir diminuição da energia, da mobilidade e da satisfação com a vida e com as atividades sociais. Não se deve esquecer que outras condições podem cursar com dor nos pacientes com DM, como neuromas de amputação, fasceíte plantar, crise de angustia, claudicação vascular e osteoartrose, que devem ser levadas em conta no diagnostico diferencial da ND.3

Diagnóstico

Um médico pode desconfiar da neuropatia diabética com base em queixa dos pacientes, no exame físico e no histórico médico. Para confirmar o diagnóstico, um médico pode usar alguns dos seguintes exames:
Exame completo do pé, estudo da condução nervosa, eletroneuromiografia, exame de sensibilidade quantitativa, ultra-sonografia, exame cardiovascular, entre outros.

Referências

  1. Vinik AI, et al. Epidemiology of the complications of diabetes. In: Leslie RDG, Robbins DC, editors. Diabetes: Clinical Science in Practice. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press, 221-287, 1995.
  2. Holzer SE, et al. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes. Clin Ther 1998; 20:169-181.
  3. Casellini CM, et al. Recent advances in the treatment of diabetic neuropathy. Curr Opin Endocrinol Diabetes 13(2): 147–153, 2006.
  4. Pedrosa H, et al. Aspectos clinicos, avaliacao e fundamentos do tratamento da neuropatia diabetica. Endocrinologist (Supll). S1-S36, 2004.
  5. Pirart J. Diabetes mellitus and its degerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed betweem 1947 and 1973. Diabetes Care 1:168-188 e 252-263: 1978.
  6. Silva CB, et al. Neuropatia diabética. Rev Med 78:150-162, 1999.